為什麼美國醫療改革永遠走不出原地：政治經濟結構的鐵鎖

——ACA「前世今生」續篇

在美國談醫療改革，往往像是在討論一個「理論上可解、現實中無解」的難題。上一篇文章中，我們回顧了 ACA 的歷史脈絡，也拆解了它的制度設計。但如果要問：為什麼 ACA 遲遲無法被徹底修復？為什麼美國的醫療改革在數十年來始終原地踏步？答案其實必須離開技術細節，轉向一個更殘酷、卻也更真實的層面——美國的醫療體系是一條政治經濟鏈條，而不是一套可以靠技術修補的制度。

醫療價格是核心問題，而 ACA 從未真正觸碰價格本身

美國醫療支出占 GDP 18%，遠高於其他已開發國家（通常在 9%–12% 之間）。這並不是因為美國人特別容易生病，也不是因為醫療技術遙遙領先，而是因為醫療服務價格比歐洲高出 2–3 倍，藥價比其他國家高出 3–10 倍，行政成本是全球最高，醫院系統高度整併，而民間保險的商業模式又依賴「高價格—高保費—高溢價」的運作邏輯。

換言之，美國醫療之所以昂貴，不是因為「保險不夠」，而是因為「醫療價格本身太高」。在這樣一個高價體系下，只要不觸動價格本身，即使設計再多種保險形式，最後仍然會回到同一個問題：誰來為這套高成本結構買單？

那 ACA 到底做了什麼？它真正做的是：在不直接觸動醫療價格的前提下，透過補貼、稅負抵免、強化市場監管等方式，協助消費者在這個高價體系中「更買得起保險」，讓原本完全被排除在外的一部分人，至少能拿到一張保單。

這就像是：房價一路飆升，你不是去管制房價，而是發放補貼，讓家庭「勉強買得起」。短期看起來有效，確實讓一些人跨過門檻、買到了房子；但長期而言，只要房價持續上漲，補貼就不得不越發越多，財政負擔越拉越重，整套結構也變得越來越沉重，卻始終沒有人真正處理「為什麼房價這麼高」。

ACA 推行至今第十五年，本質上仍陷在這個困局裡：它更像是「高價體系下的財政緩衝」，而不是一套能真正改變價格結構的醫療改革。

即便採取全民健保，美國也負擔不起現有的醫療價格

許多人以為，只要美國哪天下定決心，全面採用「全民健保」或「單一支付者制度」（single payer），問題自然就能迎刃而解。但一個經常被忽略的現實是：即使改用單一支付制度，只要不改變現有的醫療價格，美國依然負擔不起這套成本。

如果用一個粗略但直觀的算式來看：美國醫療支出占 GDP 18%，而多數實施全民健保的歐洲國家，大約落在 10%–12%；差距是 6 個 GDP 百分點。若美國希望將這一大塊支出全部納入公共財政，就意味著聯邦稅收規模必須在現有基礎上增加 50%–70%。這是任何政治體制都難以承受的，更不用說對「加稅」極度敏感的美國選民。

因此，問題從來不是「全民健保理念行不行」，而是在不觸動醫院、保險公司、藥廠的利益結構下，其財政成本根本難以承受。只要醫療價格與產業結構維持現狀，單一支付者制度頂多只是把同樣的高成本整包搬到政府帳上，不但無法真正節省開支，甚至可能讓財政壓力更集中、更失衡。

醫院、保險公司、藥企三大巨頭——美國醫療的「鐵三角」

要理解美國醫療價格為何降不下來，就必須理解美國醫療產業的權力結構。過去二、三十年，美國逐步形成了以醫院系統、保險公司、藥廠為核心的「鐵三角」。

首先是醫院系統。大型醫院體系透過併購、整合成為地方型的巨無霸，在許多城市與州，一個地區常常只有 1～2 個大型系統可選，形成事實上的區域壟斷。這使得醫院在定價上握有強大話語權，保險公司與雇主處於弱勢，「醫院開價—保險買單—保費轉嫁給雇主與家庭」成了常態。

其次是保險公司。美國大型商業保險的利潤並不是來自「治好更多病、控制成本」，而是來自「管理更大規模的保費池」。保費越高、規模越大，保險公司的管理費收入也越多。這導致保險公司缺乏真正壓低價格的誘因，反而透過高自付額、狹窄醫療網絡等方式，把成本繼續往病患身上推。

最後是藥廠。美國藥品研發與市場高度資本化，專利制度賦予藥廠極高定價權，加上複雜的藥品福利管理（PBM）制度、回扣機制，以及缺乏全國性統一議價平台，使藥廠在定價上幾乎無對手。很多救命藥、慢性病用藥的患者幾乎沒有議價能力。

在這三者的商業邏輯中，高價格意味著高保費、高營收、高獲利與高股東回報。「高成本結構」並不是意外，而是這套產業體系自然生成的結果。在這樣的結構下，任何真正有力度的降價改革，都會被視為對整個產業利潤基礎的正面衝擊。

三大巨頭同時也是民主、共和兩黨最重要的金主之一

如果說「鐵三角」解釋了為何醫療價格無法靠市場力量下降，那麼政治獻金結構就解釋了為什麼國會幾乎不可能觸動這套體系。

醫院往往是許多州和城市最大的雇主之一，掌握就業與地方資源；大型保險公司與藥廠則透過全國性的遊說網絡與政治行動委員會（PAC），長期向兩黨候選人提供資金，決定立法議程上的優先順序。

對多數聯邦議員而言，這三大產業既是自己選區的「經濟支柱」，也是競選連任的重要金主。在這樣的結構下，任何觸動成本結構、削弱壟斷地位、壓縮利潤的法案，都很可能在立法過程中被「修掉」「談掉」「稀釋掉」，最後只剩象徵性的透明度要求、有限度試辦，或乾脆被塞進附帶條文後悄悄擱置。

因此，ACA 為什麼沒有動價格？很大程度並不是技術上「想不到怎麼改」，而是政治上「不能改」。醫療產業同時是經濟力量，也是政治力量。在既定權力格局下，任何改革都必須在三大巨頭能接受的範圍內運作，而不是直接正面衝撞。

在有限的政治空間裡，ACA 的操作邏輯只能是：補貼 → 再補貼

如果價格動不了、利潤動不了、壟斷結構動不了，那麼在現實的政治空間中，可動的只剩下「誰來幫大家付錢」。

這就是 ACA 十多年來呈現出的基本邏輯：透過補貼、稅負抵免與公共支出，去緩衝一個其本身無法改變的高成本體系。

在實務上，這表現為一整套「財政緩衝工具」：增強版保費稅收抵免讓中低收入家庭的月保費看起來沒有那麼驚人；成本分擔減免（CSR）在一定程度上降低部分投保人的自付額與免賠額；Medicaid 擴張讓最脆弱的族群不至於完全被排除在外。每一項看似都在「改善可負擔性」，也確實降低了無保險人口。

但問題是，只要價格維持高檔，這些工具就不得不不斷加碼、不斷續期。補貼一旦到期，保費立刻反彈、自付額立即上升，家庭首當其衝。於是圍繞「補貼要不要延長」的政治攻防週期性重演；但針對「為什麼醫療這麼貴」的討論，卻始終難以成為主流。

從這個角度看，ACA 更像是一套「高價結構下的安全閥」，避免體系立刻崩裂，而不是一套能從根本帶來系統性降價的改革。它確實改善了許多人的處境，但也把美國醫療鎖定在「高成本—高補貼—高依賴」的均衡裡。

這就是為什麼美國醫療改革永遠走不出原地

綜合前述，美國醫療改革之所以困在原地，不是某一條法律的問題，也不是某一任政府的選擇，而是一整套交織而成的結構性現實：

第一，醫療價格被鎖定在高位，形成以高成本為基礎的產業生態；

第二，醫院、保險、藥廠構成互相依存又共同獲利的「鐵三角」；

第三，鐵三角同時也是兩黨立法者的金主，深度參與政治；

第四，美國政治文化普遍不信任「大政府」，使集中支付與統一議價在民意上阻力極大；

第五，在這種結構下，ACA 所能做的就只剩補貼與緩衝，難以真正從底層改變成本結構。

結果就是：ACA 成了一場「半程革命」。它讓最極端的醫療荒漠得到改善，讓數千萬人獲得某種形式的保險，無保險率明顯下降；但同時，它也無力觸動那條更深層的政治經濟鏈條——那條由價格、利潤、壟斷與金主交織而成的鐵鎖。

結語

即便如此，我們仍有必要持續討論 ACA 與美國醫療改革。因為醫療不是抽象的宏觀問題，而是直接作用於工薪家庭的每月帳單，作用於中產階級的財務安全，作用於長者與慢性病患的生活品質，也牽涉社會整體的經濟永續與代間公平。

如果不理解這條「政治經濟鐵鎖」，我們就很容易把 ACA 的爭論誤讀為單純的黨派衝突或技術分歧，而忽略了背後真正難以撼動的結構。

這一篇作為《ACA 的前世今生》系列續篇，也許無法提供立即的解方，但至少能把問題的邊界畫清楚：在一個醫療價格高企、產業利益深根、政治金主深度介入的體系裡，所謂的「改革」，究竟能走多遠？究竟是在修補制度，還是只是在為一套難以為繼的結構爭取時間。

文｜語間